پیش زمینه و هدف:

سرطان كولوركتال یکی از بدخیمی های شایع در ایران با نرخ شیوع 8 در 105   و با میزان8/1- 3/1مرگ در هر105 مردوزن به ترتیب می باشد.تقریبا 40 تا 50 درصد بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند در اثرایجاد متاستازدر بازه زمانی 5 ساله از دنیا می روند.بنابراین فرایندهای که منجر به تشخیص در مراحل اولیه می باشد توصیه می گردد. در این مطالعه هدف بررسی بیان پروتئینی جنینی دخیل در رشد و نمو DPPA2 در بیماران مبتلا به سرطان كولوركتال باروش ایمونو هیستوشیمی می باشد .

روش کار :100 نمونه که شامل 50 نمونه بافت تومور و50 بافت سالم می باشد،که با بهره گرفتن از تکنیک ایمونو هیستوشیمی رنگ آمیزی شد و میزان بیان ژنDPPA2 در آن ها مورد بررسی قرار گرفت و تعداد کپی هر نمونه بطور اتوماتیک توسط نرم افزار SPSSبا توجه به منحنی استاندارد معلوم گردید شد.

نتایج:50بیمار بررسی شدند که تحت درمان پس از عمل جراحی قرار گرفته بودند،برای هر بیمار دو نمونه مورد بررسی قرار گرفت،یک نمونه ی تومور و یک نمونه ی بافت سالم،بیماران 52درصد مذکر و 48 درصد مونث بودند.پس از بررسی، بیان ژن DPPA2 در نمونه های تومور در هسته و سیتوپلاسم مشاهده شد و در نمونه های سالم اکثرا بیان ژن وجود نداشت.

نتیجه گیری:در این مطالعه نشان داده شد که بیان ژن DPPA2 با stage ،عود بیماری و جنسیت رابطه ی معنی داری داشت.احتمال میرود که از این مارکر میتوان برای پیش بینی سیر سرطان زایی و یا تشخیص مرحله سرطانی سلول های غیرنرمال بافت کولون استفاده کرد.

کلمات کلیدی:کارسینومرکتوم،ایمونوهیستوشیمی،DPPA2، Stage,Grade, Survival

 1-ساختمان روده بزرگ[1]

روده بزرگ از نظر اندازه از روده باریک کوچکتر است و در محل اتصال روده باریک به روده بزرگ آغاز شده و در مخرج پایان می یابد. روده بزرگ به 3 قسمت تقسیم می شود:

1) سکوم [2] که یک کیسه با انتهای کور[3] است و در انسانها واجد زایده ای کرمی شکل با نام آپاندیس[4] است.

2) کولون که بخش اعظم طول روده بزرگ را شامل شده و به سه بخش کولون بالا رونده [5]، کولون عرضی[6] و کولون پایین رونده [7] تقسیم می شود.

3)رکتوم [8] که قسمت کوتاه و انتهایی لوله گوارش است و به کانال مقعدی ختم می شود.

انواع بافتهایی که در دیواره روده بزرگ یافت می شوند شبیه بافتهایی هستند که در سایر قسمتهای لوله گوارش وجود دارند ولی برخی تفاوتها نیز وجود دارند. موکوس روده بزرگ واجد تعداد بیشتری سلولهای گابلت ترشح کننده موکوس[9] می باشد ولی فاقد ویلوس می باشد و در عوض ویلوس واجد کریپتهای [10] متعدد است. سلولهای بنیادی که باعث تجدید سریع و پیوسته اپی تلیوم می شوند در انتها یا نزدیک به انتهای کریپتها قرار گرفته اند.

بر خلاف روده کوچک، روده بزرگ آنزیمهای هضم کننده ترشح نمی کند. هضم شیمیایی قبل از اینکه کیموس به روده بزرگ برسد، در روده کوچک خاتمه پیدا می کند. اعمال روده بزرگ شامل جذب آب و الکترولیتها و دفع مدفوع است(1).

رکتوم و آنوس

رکتوم از کولون سیگموئید [11] شروع شده و تا کانال مقعدی [12] ادامه پیدا می کند و دارای لایه ماهیچه ای ضخیمی است.

2تا 3 سانتی متر انتهایی لوله گوارش مجرای مقعدی نام دارد که از رکتوم شروع شده و به سمت بیرون مخرج باز می شود. لایه ماهیچه ای صافی که اسفنکتر مخرجی داخلی را در انتهای فوقانی مجرای مقعدی تشکیل می دهد، ضخیم بوده و تحت کنترل غیر ارادی است. اسفنکتر مقعدی خارجی نیز وجود دارد که در انتهای تحتانی مجرای مقعدی واقع شده است. این اسفنکتر از ماهیچه های اسکلتی تشکیل شده و تحت کنترل ارادی است(1).

 -2- سرطان کولورکتال

پیش زمینه و هدف:

سرطان كولوركتال یکی از بدخیمی های شایع در ایران با نرخ شیوع 8 در 105   و با میزان8/1- 3/1مرگ در هر105 مردوزن به ترتیب می باشد.تقریبا 40 تا 50 درصد بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند در اثرایجاد متاستازدر بازه زمانی 5 ساله از دنیا می روند.بنابراین فرایندهای که منجر به تشخیص در مراحل اولیه می باشد توصیه می گردد. در این مطالعه هدف بررسی بیان پروتئینی جنینی دخیل در رشد و نمو DPPA2 در بیماران مبتلا به سرطان كولوركتال باروش ایمونو هیستوشیمی می باشد .

روش کار :100 نمونه که شامل 50 نمونه بافت تومور و50 بافت سالم می باشد،که با بهره گرفتن از تکنیک ایمونو هیستوشیمی رنگ آمیزی شد و میزان بیان ژنDPPA2 در آن ها مورد بررسی قرار گرفت و تعداد کپی هر نمونه بطور اتوماتیک توسط نرم افزار SPSSبا توجه به منحنی استاندارد معلوم گردید شد.

نتایج:50بیمار بررسی شدند که تحت درمان پس از عمل جراحی قرار گرفته بودند،برای هر بیمار دو نمونه مورد بررسی قرار گرفت،یک نمونه ی تومور و یک نمونه ی بافت سالم،بیماران 52درصد مذکر و 48 درصد مونث بودند.پس از بررسی، بیان ژن DPPA2 در نمونه های تومور در هسته و سیتوپلاسم مشاهده شد و در نمونه های سالم اکثرا بیان ژن وجود نداشت.

نتیجه گیری:در این مطالعه نشان داده شد که بیان ژن DPPA2 با stage ،عود بیماری و جنسیت رابطه ی معنی داری داشت.احتمال میرود که از این مارکر میتوان برای پیش بینی سیر سرطان زایی و یا تشخیص مرحله سرطانی سلول های غیرنرمال بافت کولون استفاده کرد.

کلمات کلیدی:کارسینومرکتوم،ایمونوهیستوشیمی،DPPA2، Stage,Grade, Survival

 1-ساختمان روده بزرگ[1]

روده بزرگ از نظر اندازه از روده باریک کوچکتر است و در محل اتصال روده باریک به روده بزرگ آغاز شده و در مخرج پایان می یابد. روده بزرگ به 3 قسمت تقسیم می شود:

1) سکوم [2] که یک کیسه با انتهای کور[3] است و در انسانها واجد زایده ای کرمی شکل با نام آپاندیس[4] است.

2) کولون که بخش اعظم طول روده بزرگ را شامل شده و به سه بخش کولون بالا رونده [5]، کولون عرضی[6] و کولون پایین رونده [7] تقسیم می شود.

3)رکتوم [8] که قسمت کوتاه و انتهایی لوله گوارش است و به کانال مقعدی ختم می شود.

انواع بافتهایی که در دیواره روده بزرگ یافت می شوند شبیه بافتهایی هستند که در سایر قسمتهای لوله گوارش وجود دارند ولی برخی تفاوتها نیز وجود دارند. موکوس روده بزرگ واجد تعداد بیشتری سلولهای گابلت ترشح کننده موکوس[9] می باشد ولی فاقد ویلوس می باشد و در عوض ویلوس واجد کریپتهای [10] متعدد است. سلولهای بنیادی که باعث تجدید سریع و پیوسته اپی تلیوم می شوند در انتها یا نزدیک به انتهای کریپتها قرار گرفته اند.

بر خلاف روده کوچک، روده بزرگ آنزیمهای هضم کننده ترشح نمی کند. هضم شیمیایی قبل از اینکه کیموس به روده بزرگ برسد، در روده کوچک خاتمه پیدا می کند. اعمال روده بزرگ شامل جذب آب و الکترولیتها و دفع مدفوع است(1).

رکتوم و آنوس

رکتوم از کولون سیگموئید [11] شروع شده و تا کانال مقعدی [12] ادامه پیدا می کند و دارای لایه ماهیچه ای ضخیمی است.

2تا 3 سانتی متر انتهایی لوله گوارش مجرای مقعدی نام دارد که از رکتوم شروع شده و به سمت بیرون مخرج باز می شود. لایه ماهیچه ای صافی که اسفنکتر مخرجی داخلی را در انتهای فوقانی مجرای مقعدی تشکیل می دهد، ضخیم بوده و تحت کنترل غیر ارادی است. اسفنکتر مقعدی خارجی نیز وجود دارد که در انتهای تحتانی مجرای مقعدی واقع شده است. این اسفنکتر از ماهیچه های اسکلتی تشکیل شده و تحت کنترل ارادی است(1).

 -2- سرطان کولورکتال

1-2 -1-اپیدمیولوژی[13]

سرطان کولورکتال دومین علت مرگ در اثر سرطان و سومین سرطان شایع در ایالات متحده و اکثر کشورهای غربی است (2).خطر ابتلای فرد به این سرطان در آمریکا، 6 درصد است(3). این سرطان در آسیا و آفریقا شیوع کمتری دارد. تخمین زده می شود که سالیانه حداقل نیم میلیون نفر در دنیا به این سرطان مبتلا می شوند(4, 5). شیوع و مرگ و میر جهانی سرطان کولورکتال در حال افزایش است(6،7). زیرا تشخیص بالینی اولیه این سرطان با بهره گرفتن از کولونوسکوپی [14]و اشعه ایکس [15]صورت می گیرد که روش هایی هزینه بر، تهاجمی و با اثرات شدید هستند. روش تشخیص خون درمدفوع [16] که پر استفاده ترین روش غربالگری غیر تهاجمی است، به اندازه کافی برای تشخیص افراد مستعد یا مبتلا در جمعیت قابل اعتماد نیست. هم چنین علی رغم دستیابی به تعداد زیادی ازمارکرهای مولکولی، هیچ یک از آنها به صورت عملی در پزشکی روزمره وارد نشده اند. اما امید فراوان می رودکه برخی از این مارکرها در آینده ای نزدیک، اهمیت فراوانی در درمان بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال پیدا کنند(8, 9).

1-2-2- علائم سرطان کولون

برخی علائم شامل تغییر در عادات روده، مشاهده خون در مدفوع، اسهال [17]، یبوست [18]، درد شدید [19] و نفخ شکم[20]، کاهش وزن بی دلیل، خستگی مفرط و استفراغ[21] می باشد. این علائم ممکن است ناشی از سرطان کولون باشند یا به دلایل دیگر به وجود آمده باشند (1).

-2-3- تشخیص و درمان سرطان کولورکتال

تا چندی پیش بهبود تکنیکهای جراحی، مهمترین جنبه در مدیریت بیماران سرطان کولورکتال به حساب می آمد. اخیرا کولونوسکوپی در تشخیص و درمان اندوسکوپیک سرطانهای اولیه کولورکتال و هم چنین پیشرفت تکنیکهای بیولوژی مولکولی نیز در مدیریت این بیماران تاثیر به سزایی داشته است(10, 11). آزمون خون در مدفوع، لمس مقعدی، پروکتوسکوپی، سیگموئیدوسکوپی، مطالعات رادیوگرافی مقایسه ای و سی تی اسکن از جمله تکنیکهای دیگری هستند که در تشخیص سرطان کولورکتال مورد استفاده قرار می گیرند(1).

1-2-4-عوامل خطر ساز[1]

برخی عواملی که تا کنون رابطه آنها با خطر ابتلا به سرطان به اثبات رسیده، شامل داشتن سن50سال یا بالاتر، کاهش در تحرك و مصرف سبزیجات، افزایش مصرف چربی و گوشت، کشیدن سیگار،داشتن تاریخچه خانوادگی سرطان کولون یا رکتوم، سابقه داشتن پولیپ در کولون، سابقه ابتلا به کولیت زخمی[2]و بیماری کرون[3]و برخی سندرمهای وراثتی مانند FAP[4] وHNPCC[5] هستند(12, 13).

1-2-­5-غربالگری[6] سرطان کولورکتال

1-2-­6-پیشگیری [7] از سرطان کولورکتال

هدف برنامه های پیشگیری، تشخیص و برداشت آسیبهای پیش سرطانی [8] یا آدنوماها و بنابراین جلوگیری از پیشرفت آنها به سمت سرطان است. پیشگیری شیمیایی [9] نیز با بهره گرفتن از برخی داروها و مکملها در مورد افرادی که به طور متوسط در معرض خطر هستند، ممکن است از گسترش سرطان کولورکتال جلوگیری نماید(15). آسپرین یک عامل محافظتی در برابر سرطان کولورکتال است(16, 17). استفاده از مکملهای اسید فولیک به مدت بیش از 15 سال تا 75 درصد نرخ سرطان را کاهش می هد . از آنجایی که فولات در سنتزDNA ضروری است، مقادیر کمتر آن باعث ناهنجاریهایی در سنتز یا ترمیم می شود (17, 18). کلسیم با اتصال به اسیدهای صفراوی در مجاری روده احتمالا اثر سرطان زایی آنها را خنثی می کند(18, 19).

1-2-7-پیش آگهی[10]

پیش آگهی مبتلایان به کارسینوم کولورکتال به عوامل زیر بستگی دارد:

1)وسعت گرفتاری روده و حضور یا عدم انتشار به گره های لنفاوی یا محلهای دوردست تر [11]

2)تمایز بافت شناسی ضایعه[12]

3) تعیین سطح آنتی ژن کارسینوامبریونیک [13] در خون

4)سلامت عمومی بیمار

5)پیشینه فامیلی و وجود ژن یا ژنهای مستعد کننده

از میان این متغیرها، وسعت نئوپلاسم و ظرفیت متاستاز دهی آن از بیشترین اهمیت برخوردارند(20, 21).

1-2-8-تعیین مرحله تومور[14]

تجزیه و تحلیل پاتولوژیک مفید برای پیشگویی رفتار تومور و پیش آگهی، از طریق تعیین مرحله تومور صورت می گیرد. تا کنون سه سیستم اصلی برای مرحله بندی تومورهای کولورکتال طراحی شده است که شامل دوك، استلر کولر و سیستم TNM می باشند(22).

1-2-8-1-سیستم مرحله بندی دوك[15]

اساس تقسیم بندی دوك دو معیار می باشد: انتشار محلی [16] و دخالت گره های لنفی[17](23).

1-2-8-2-سیستم مرحله بندی آستلر-کولر [18]

سیستم استلر- کولر، تغییر یافته سیستم دوك برای تعیین پیش آگهی می باشد. در این سیستم بیماران دارای متاستاز گره ای را به دو گروه تقسیم می کنند.

 

1-2 -1-اپیدمیولوژی[13]

سرطان کولورکتال دومین علت مرگ در اثر سرطان و سومین سرطان شایع در ایالات متحده و اکثر کشورهای غربی است (2).خطر ابتلای فرد به این سرطان در آمریکا، 6 درصد است(3). این سرطان در آسیا و آفریقا شیوع کمتری دارد. تخمین زده می شود که سالیانه حداقل نیم میلیون نفر در دنیا به این سرطان مبتلا می شوند(4, 5). شیوع و مرگ و میر جهانی سرطان کولورکتال در حال افزایش است(6،7). زیرا تشخیص بالینی اولیه این سرطان با بهره گرفتن از کولونوسکوپی [14]و اشعه ایکس [15]صورت می گیرد که روش هایی هزینه بر، تهاجمی و با اثرات شدید هستند. روش تشخیص خون درمدفوع [16] که پر استفاده ترین روش غربالگری غیر تهاجمی است، به اندازه کافی برای تشخیص افراد مستعد یا مبتلا در جمعیت قابل اعتماد نیست. هم چنین علی رغم دستیابی به تعداد زیادی ازمارکرهای مولکولی، هیچ یک از آنها به صورت عملی در پزشکی روزمره وارد نشده اند. اما امید فراوان می رودکه برخی از این مارکرها در آینده ای نزدیک، اهمیت فراوانی در درمان بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال پیدا کنند(8, 9).

1-2-2- علائم سرطان کولون

برخی علائم شامل تغییر در عادات روده، مشاهده خون در مدفوع، اسهال [17]، یبوست [18]، درد شدید [19] و نفخ شکم[20]، کاهش وزن بی دلیل، خستگی مفرط و استفراغ[21] می باشد. این علائم ممکن است ناشی از سرطان کولون باشند یا به دلایل دیگر به وجود آمده باشند (1).

-2-3- تشخیص و درمان سرطان کولورکتال

تا چندی پیش بهبود تکنیکهای جراحی، مهمترین جنبه در مدیریت بیماران سرطان کولورکتال به حساب می آمد. اخیرا کولونوسکوپی در تشخیص و درمان اندوسکوپیک سرطانهای اولیه کولورکتال و هم چنین پیشرفت تکنیکهای بیولوژی مولکولی نیز در مدیریت این بیماران تاثیر به سزایی داشته است(10, 11). آزمون خون در مدفوع، لمس مقعدی، پروکتوسکوپی، سیگموئیدوسکوپی، مطالعات رادیوگرافی مقایسه ای و سی تی اسکن از جمله تکنیکهای دیگری هستند که در تشخیص سرطان کولورکتال مورد استفاده قرار می گیرند(1).

1-2-4-عوامل خطر ساز[1]

برخی عواملی که تا کنون رابطه آنها با خطر ابتلا به سرطان به اثبات رسیده، شامل داشتن سن50سال یا بالاتر، کاهش در تحرك و مصرف سبزیجات، افزایش مصرف چربی و گوشت، کشیدن سیگار،داشتن تاریخچه خانوادگی سرطان کولون یا رکتوم، سابقه داشتن پولیپ در کولون، سابقه ابتلا به کولیت زخمی[2]و بیماری کرون[3]و برخی سندرمهای وراثتی مانند FAP[4] وHNPCC[5] هستند(12, 13).

1-2-­5-غربالگری[6] سرطان کولورکتال

1-2-­6-پیشگیری [7] از سرطان کولورکتال

هدف برنامه های پیشگیری، تشخیص و برداشت آسیبهای پیش سرطانی [8] یا آدنوماها و بنابراین جلوگیری از پیشرفت آنها به سمت سرطان است. پیشگیری شیمیایی [9] نیز با بهره گرفتن از برخی داروها و مکملها در مورد افرادی که به طور متوسط در معرض خطر هستند، ممکن است از گسترش سرطان کولورکتال جلوگیری نماید(15). آسپرین یک عامل محافظتی در برابر سرطان کولورکتال است(16, 17). استفاده از مکملهای اسید فولیک به مدت بیش از 15 سال تا 75 درصد نرخ سرطان را کاهش می هد . از آنجایی که فولات در سنتزDNA ضروری است، مقادیر کمتر آن باعث ناهنجاریهایی در سنتز یا ترمیم می شود (17, 18). کلسیم با اتصال به اسیدهای صفراوی در مجاری روده احتمالا اثر سرطان زایی آنها را خنثی می کند(18, 19).

1-2-7-پیش آگهی[10]

پیش آگهی مبتلایان به کارسینوم کولورکتال به عوامل زیر بستگی دارد:

1)وسعت گرفتاری روده و حضور یا عدم انتشار به گره های لنفاوی یا محلهای دوردست تر [11]

2)تمایز بافت شناسی ضایعه[12]

3) تعیین سطح آنتی ژن کارسینوامبریونیک [13] در خون

4)سلامت عمومی بیمار

5)پیشینه فامیلی و وجود ژن یا ژنهای مستعد کننده

از میان این متغیرها، وسعت نئوپلاسم و ظرفیت متاستاز دهی آن از بیشترین اهمیت برخوردارند(20, 21).

1-2-8-تعیین مرحله تومور[14]

تجزیه و تحلیل پاتولوژیک مفید برای پیشگویی رفتار تومور و پیش آگهی، از طریق تعیین مرحله تومور صورت می گیرد. تا کنون سه سیستم اصلی برای مرحله بندی تومورهای کولورکتال طراحی شده است که شامل دوك، استلر کولر و سیستم TNM می باشند(22).

1-2-8-1-سیستم مرحله بندی دوك[15]

اساس تقسیم بندی دوك دو معیار می باشد: انتشار محلی [16] و دخالت گره های لنفی[17](23).

1-2-8-2-سیستم مرحله بندی آستلر-کولر [18]

سیستم استلر- کولر، تغییر یافته سیستم دوك برای تعیین پیش آگهی می باشد. در این سیستم بیماران دارای متاستاز گره ای را به دو گروه تقسیم می کنند.